10 岁儿童顽固性呕吐病因分析（颅内阴性版）

10 岁儿童正处于生长发育的关键时期，顽固性呕吐不仅影响孩子的营养摄入与生长发育，还会给其身体和心理带来极大的痛苦。当排除颅内病变导致呕吐的可能性后，需要从多个系统和角度去探寻病因，以便精准治疗，促进孩子康复。本文将详细阐述相关病因、诊断路径及诊疗关键要点。

十二指肠壅滞症
十二指肠壅滞症是由于各种原因引起的十二指肠阻塞，导致十二指肠内容物通过障碍。典型表现为呕吐含胆汁，这是因为十二指肠阻塞后，胆汁无法顺利排入小肠，从而反流至胃内并随呕吐物排出。患者在仰卧位时，肠系膜上动脉对十二指肠水平部的压迫会加重，使得症状加剧；而转换为立位后，肠道位置改变，压迫有所缓解，症状也会随之减轻。在诊断方面，上消化道造影具有重要价值，可观察到 “钟摆征”，即十二指肠近段扩张，钡剂在十二指肠水平部受阻，呈来回摆动现象。肠旋转不良
肠旋转不良是一种先天性肠道畸形，在胚胎发育过程中，肠道旋转发生异常。患儿常突发胆汁性呕吐，这是由于肠道旋转异常导致肠系膜根部扭转，引起十二指肠梗阻。腹部 CTA 三维重建是诊断肠旋转不良的关键检查手段，它能够清晰地显示肠道的位置、走行以及肠系膜血管的关系，有助于明确诊断。若不及时治疗，肠扭转可能进一步发展，导致肠缺血坏死，危及生命。肠系膜上动脉综合征
肠系膜上动脉综合征多见于体型消瘦、BMI＜P10 的儿童。正常情况下，肠系膜上动脉与腹主动脉之间有一定的夹角，当这个夹角过小（＜25°）时，肠系膜上动脉会对十二指肠水平部产生压迫，导致十二指肠内容物通过受阻，进而引发呕吐。超声检查可测量肠系膜夹角，为诊断提供重要依据。此类患儿常因进食后症状加重，而减少进食量，长期可导致营养不良，影响生长发育。急性胰腺炎
在儿童中，急性胰腺炎并不罕见。胰脂肪酶是诊断儿童急性胰腺炎的特异性指标，当胰脂肪酶水平＞3 倍正常时，结合患儿的临床表现，如腹痛、呕吐等，高度提示急性胰腺炎。腹部 CT 检查可见胰腺肿胀，周围脂肪组织炎性渗出。儿童急性胰腺炎的病因多样，除了常见于成人的胆源性因素外，还可能与感染、外伤、药物等有关。例如，腮腺炎病毒感染可累及胰腺，引发急性胰腺炎。若治疗不及时，可能会出现胰腺坏死、假性囊肿等严重并发症。胆总管囊肿
胆总管囊肿是一种先天性胆管发育异常疾病。患儿主要表现为黄疸和呕吐，黄疸是由于胆总管囊肿导致胆汁排泄不畅，胆红素反流入血所致。MRCP（磁共振胰胆管造影）是诊断胆总管囊肿的首选检查方法，能够清晰地显示胆道系统的扩张情况，明确囊肿的位置、大小和形态。胆总管囊肿若不及时治疗，长期的胆汁淤积可导致胆管炎、肝硬化等严重后果。嗜酸性胃肠炎
嗜酸性胃肠炎是一种以胃肠道嗜酸性粒细胞浸润为特征的疾病。胃镜检查可见胃窦黏膜水肿，对病变部位进行病理活检，若嗜酸性粒细胞＞20/hpf（高倍视野），则可明确诊断。其发病机制与过敏反应有关，患儿可能对某些食物、药物或环境因素过敏，导致胃肠道黏膜出现嗜酸性粒细胞浸润和炎症反应，进而引起呕吐、腹痛、腹泻等症状。部分患儿还可能伴有外周血嗜酸性粒细胞升高。克罗恩病
克罗恩病是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，可累及胃肠道的任何部位，但以回肠末端最为常见。患儿常有回肠末端溃疡，通过胶囊内镜可直观地观察到肠道黏膜的病变情况。此外，克罗恩病还会导致 CRP（C 反应蛋白）升高，提示体内存在炎症反应，同时由于肠道吸收功能受损，患儿常出现贫血症状。克罗恩病病程较长，容易反复发作，严重影响患儿的生活质量和生长发育。

周期性呕吐综合征是一种具有反复发作特点的功能性胃肠疾病，符合 Rome IV 标准。其发作具有刻板性，通常每 3 - 7 天发作一次，在发作间期，患儿一切正常，如同常人。发作诱因较为多样，感染、应激事件（如考试压力、家庭变故）、某些特定饮食（如奶酪、巧克力）等都可能诱发。在发作期，使用 5 - HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼）治疗往往有效。虽然 CVS 本身不危及生命，但频繁发作会影响患儿的学习和生活，且长期呕吐可能导致脱水、电解质紊乱等并发症。

功能性呕吐的诊断需在排除所有器质性病变后才能确立。其特点为呕吐频率较高，超过每周 1 次，且对患儿的生活质量产生明显影响。在诊断过程中，需要排除胃轻瘫的可能，核素胃排空试验是常用的检查方法，若胃排空时间＞4 小时，则提示胃轻瘫。功能性呕吐的发病机制较为复杂，心理因素在其中起着重要作用，例如焦虑、抑郁等情绪问题可能导致胃肠功能紊乱，引发呕吐。

病毒性胃肠炎（诺如 / 轮状）
病毒性胃肠炎在儿童中较为常见，诺如病毒和轮状病毒是主要病原体。这类疾病具有自限性，一般病程为 5 - 7 天。但在本例中，患儿呕吐已持续 20 天，基本可排除急性病毒性胃肠炎的可能。不过，需要警惕是否存在慢性感染的情况，某些免疫功能低下的患儿可能会出现病毒持续感染，导致胃肠道症状迁延不愈。对于疑似病例，可通过粪便病毒核酸检测来明确病原体。幽门螺杆菌胃炎
幽门螺杆菌感染是引起儿童胃炎的常见原因之一。尿素呼气试验是检测幽门螺杆菌感染的常用方法，若结果阳性，提示存在幽门螺杆菌感染。胃镜检查可见胃黏膜弥漫性充血，病理活检可发现幽门螺杆菌。幽门螺杆菌感染与多种胃肠道疾病相关，如消化性溃疡、胃癌等，及时治疗幽门螺杆菌感染对于改善患儿的胃肠道症状、预防并发症具有重要意义。抗胃壁细胞抗体胃炎
抗胃壁细胞抗体胃炎是一种自身免疫性胃炎，患者体内产生抗胃壁细胞抗体，攻击胃壁细胞，导致胃酸分泌减少，维生素 B12 吸收障碍，进而引发恶性贫血，表现为维生素 B12＜100pg/ml。除了贫血症状外，患儿还可能出现消化不良、呕吐等胃肠道症状。血清学检测抗胃壁细胞抗体以及胃镜下观察胃黏膜萎缩情况有助于诊断。系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是一种多系统受累的自身免疫性疾病，可累及胃肠道。患儿除了有呕吐症状外，还可能出现抗 ds - DNA 阳性，尿常规异常提示肾脏受累，此外还可能有关节疼痛、皮疹、口腔溃疡等表现。由于系统性红斑狼疮病情复杂，容易误诊，对于出现多系统症状的患儿，应及时进行自身抗体检测和全面的体格检查，以便早期诊断和治疗。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重急性并发症之一，在儿童中也时有发生，且需警惕 “无症状性 DKA” 的情况。当患儿血糖＞16.7mmol/L，同时尿酮体阳性时，高度怀疑 DKA。DKA 的发生与胰岛素缺乏和升糖激素不适当升高有关，导致机体代谢紊乱，脂肪分解加速，产生大量酮体，引起酮血症和酮尿症，进而出现恶心、呕吐、呼吸深大、呼气有烂苹果味等症状。若不及时治疗，可进展为昏迷，危及生命。

（二）肾上腺危象

肾上腺危象是由于肾上腺皮质功能减退，皮质醇分泌不足导致的一组临床综合征。患儿表现为低钠高钾、低血糖，同时嗜酸性粒细胞增高，ACTH（促肾上腺皮质激素）＞200pg/ml。常见病因包括先天性肾上腺皮质增生症、长期使用糖皮质激素突然停药等。肾上腺危象病情危急，可出现恶心、呕吐、腹痛、低血压、休克等症状，需要及时补充糖皮质激素进行治疗。

线粒体脑肌病（MELAS 型）是一种遗传性线粒体疾病，主要由线粒体 DNA 突变引起。患儿可出现呕吐症状，同时伴有乳酸酸中毒，血乳酸＞5mmol/L。肌肉活检可见破碎红纤维，这是线粒体脑肌病的特征性病理改变。线粒体脑肌病除了胃肠道症状外，还常伴有神经系统症状，如癫痫发作、智力减退、运动不耐受等，病情呈进行性加重，严重影响患儿的生活质量和寿命。

五、医源性 / 药源性因素（一）药物性呕吐

许多药物可能会引起呕吐不良反应。例如，抗生素中的阿奇霉素，其胃肠道刺激作用较为明显，可导致恶心、呕吐等症状。抗癫痫药丙戊酸也可能引起胃肠道不适，严重时出现呕吐。化疗药物更是常见的导致呕吐的药物。判断药物性呕吐的关键在于明确近期用药史，若在用药后 48 小时内出现呕吐，且停药后 72 小时症状缓解，则高度怀疑药物性呕吐。在治疗过程中，若怀疑药物不良反应，应及时调整用药方案。

对于一些不能经口进食或经口进食不足的患儿，常需给予肠外营养支持。脂肪乳是肠外营养的重要组成部分，但部分患儿可能出现脂肪乳不耐受的情况。当甘油三酯＞4.5mmol/L，同时伴有肝酶升高时，提示脂肪乳不耐受。此时，患儿可出现恶心、呕吐、腹胀等症状。一旦出现脂肪乳不耐受，需调整肠外营养配方，减少脂肪乳的用量或更换为其他类型的脂肪乳剂。

转换性障碍（癔症性呕吐）通常由应激事件触发，如校园霸凌、家庭变故等。这类呕吐的特点是暗示治疗有效，安慰剂反应＞50%，即给予患儿一些看似有治疗作用但实际并无药理活性的药物或操作时，患儿的呕吐症状可能会明显缓解。此外，辅助检查可发现症状与生理指标分离，例如呕吐时心率无显著增快，不符合生理性呕吐时的心率变化规律。对于此类患儿，心理治疗至关重要，通过心理疏导、认知行为疗法等帮助患儿缓解心理压力，消除症状。

回避 - 限制性摄食障碍的患儿主要表现为恐惧进食，这种情况持续超过 3 个月，且体重下降＞15% 基线，但患儿无体像障碍，与神经性厌食症有所不同。ARFID 的发病原因可能与心理因素、不良进食经历、感觉过敏等有关。例如，患儿可能因为某次进食后出现呕吐、呛咳等不愉快经历，从而对进食产生恐惧，长期可导致严重的营养不良，影响生长发育。治疗时需要综合心理治疗、营养支持等多方面措施。

七、特殊类型呕吐（儿童高发）（一）前庭性呕吐梅尼埃病
梅尼埃病在儿童中虽相对少见，但也时有发生。其主要症状包括眩晕、耳鸣、听力下降，纯音测听检查可发现听力异常。由于内耳病变导致前庭功能紊乱，患儿会出现呕吐症状，且呕吐常与眩晕发作同时出现或在眩晕发作后加重。梅尼埃病的发作具有波动性，间歇期症状可缓解，但随着病情进展，发作频率可能增加，听力损失也可能逐渐加重。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）
良性阵发性位置性眩晕是一种常见的内耳疾病，在儿童中也不少见。其特点是与特定头位变化相关的短暂眩晕发作，Dix - Hallpike 试验阳性可明确诊断。当患儿头部位置改变时，耳石移位刺激半规管，引起前庭反应，导致眩晕和呕吐。BPPV 通常可通过复位治疗得到有效缓解，预后较好。

周期性呕吐（偏头痛等位征）具有家族史，若患儿家族中有偏头痛患者，其发病风险增加。发作期麦角胺治疗有效，且在间歇期患儿一切正常。这类呕吐与偏头痛的发病机制可能相似，可能与血管舒缩功能障碍、神经递质失衡等有关。除了呕吐症状外，部分患儿可能还会伴有头痛、畏光、畏声等表现。

腹部立位片：通过腹部立位片可快速观察肠道内气体分布情况，排查是否存在肠梗阻。肠梗阻时，可见肠管扩张、积气，以及气液平面。血淀粉酶 + 脂肪酶：用于检测是否存在急性胰腺炎，血淀粉酶和脂肪酶升高对急性胰腺炎的诊断具有重要意义，尤其是儿童特异性指标胰脂肪酶。床边血糖 + 尿酮体：可及时发现糖尿病酮症酸中毒，血糖升高伴尿酮体阳性是 DKA 的重要诊断依据。（二）专科检查消化科胃镜（黏膜活检）：可直接观察食管、胃和十二指肠黏膜情况，明确是否存在胃炎、溃疡、黏膜病变等，并可进行病理活检，有助于诊断嗜酸性胃肠炎、幽门螺杆菌胃炎等疾病。胃排空试验：采用核素胃排空试验等方法，评估胃排空功能，判断是否存在胃轻瘫等功能性胃肠疾病。24 小时 pH 监测：用于检测食管内 pH 值变化，了解是否存在胃食管反流，对于诊断胃食管反流病具有重要价值。内分泌科性激素六项 + 皮质醇节律 + 甲状腺抗体：检测性激素六项可了解患儿内分泌发育情况，排查内分泌紊乱相关疾病。皮质醇节律检查有助于判断肾上腺皮质功能是否正常，甲状腺抗体检测可辅助诊断甲状腺相关疾病，如自身免疫性甲状腺炎，某些内分泌疾病可能导致呕吐等胃肠道症状。风湿免疫科抗核抗体谱 + 补体 + C 反应蛋白：抗核抗体谱可筛查多种自身免疫性疾病，补体和 C 反应蛋白可反映体内炎症和免疫状态，对于诊断系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病具有重要意义。心理量表儿童抑郁量表（CDI）+ 生活事件量表（LES）：通过 CDI 评估患儿是否存在抑郁情绪，LES 可了解患儿近期生活中所经历的应激事件，心理因素在功能性胃肠疾病和转换性障碍等疾病中起着重要作用，这些量表有助于发现潜在的心理问题。营养评估人体成分分析：通过人体成分分析仪测量患儿的肌肉量、脂肪量等指标，若肌肉量＜P10 提示营养不良，了解患儿的营养状况对于诊断和治疗具有重要指导意义，长期呕吐可能导致营养不良，影响生长发育。胆汁性呕吐（警惕肠扭转）：胆汁性呕吐提示可能存在高位肠梗阻，尤其是肠扭转，这是一种急腹症，若不及时处理，可导致肠坏死，危及生命，需立即进行进一步检查和治疗，如腹部 CTA 三维重建明确诊断后，可能需急诊手术治疗。血便 / 果酱便（肠套叠）：血便或果酱便常见于肠套叠，这也是儿童常见的急腹症之一。肠套叠若不能及时复位，可引起肠管缺血坏死，早期通过空气灌肠等方法可尝试复位，若延误治疗，可能需要手术治疗。尿酮体阳性 + 血糖＞13.9mmol/L（DKA）：出现此情况高度怀疑糖尿病酮症酸中毒，需立即进行补液、胰岛素降糖等治疗，纠正酮症酸中毒，防止病情进一步恶化。体重下降＞10%（营养不良）：长期呕吐导致营养摄入不足，体重下降＞10% 提示存在营养不良，会影响患儿的生长发育，需要及时调整治疗方案，给予营养支持。血钠＜125mmol/L（脑水肿风险）：血钠过低可导致细胞内水肿，尤其是脑细胞水肿，增加脑水肿风险，需及时纠正低钠血症，防止神经系统并发症。呕吐物潜血阳性（消化道出血）：呕吐物潜血阳性提示存在消化道出血，需要进一步明确出血原因和部位，进行相应治疗，如胃镜检查明确出血部位后，可采取内镜下止血等措施。

在临床诊疗过程中，不能因为呕吐持续时间超过 2 周就简单认为是功能性疾病。对于此类患儿，必须警惕隐匿性器质性疾病的可能，如胰胆管畸形等。一些器质性疾病在早期可能症状不典型，容易漏诊，需要医生全面、细致地进行检查和分析。

在诊断和治疗过程中，同步检测血气和乳酸具有重要意义。代谢性碱中毒提示胃酸丢失，可能与长期呕吐导致胃酸大量排出有关，通过血气分析可明确酸碱平衡情况。而乳酸升高可能提示线粒体病等疾病，血乳酸检测有助于早期发现这类隐匿性代谢疾病。

每日记录患儿的呕吐模式，包括呕吐时间、呕吐内容物的性质和量、诱发因素等，并绘制 “呕吐 - 进食 - 体重” 曲线。通过动态观察这些指标的变化，有助于分析病情的发展趋势，判断治疗效果