循证先行，舒适为本：儿童退热药物临床应用新视角与策略

*仅供医学专业人士阅读参考

儿童发热是儿科临床最常见的症状之一，常引起家长焦虑。体温升高本身并非疾病，而是机体应对潜在病原体或炎症过程的信号。然而，发热常伴随一系列不适症状，如烦躁、哭闹、食欲减退、精神萎靡、睡眠障碍等，严重影响患儿的日常活动和生活质量。同时，家长普遍存在的“发热恐惧”（Fever Phobia）现象，往往导致过度干预，甚至不合理用药。

因此，理解发热的生理意义、掌握科学的评估方法、遵循循证医学证据选择和使用退热药物，对于儿科医生和家长都至关重要。近年来，国际及国内的权威指南和专家共识均强调，儿童发热管理的核心目标应从既往单纯追求体温数字的下降，转变为有效缓解发热引起的不适感，改善患儿的整体舒适度。本文旨在整合当前关于儿童退热药物使用的临床指南和专家建议，探讨合理的评估框架、药物选择依据以及具体的实施策略，以期为临床实践提供参考。

从体温焦虑到舒适度优先：

儿童发热评估与管理理念的范式转换

传统的发热管理模式往往将体温数值作为首要关注点和干预指征。然而，越来越多的证据表明，发热在一定程度上有助于激活免疫系统、抑制病原体复制。因此，现代儿科发热管理理念发生了重要转变，不再将退热本身视为治疗目标，而是将重点放在识别和处理引起发热的原发疾病，并通过适宜的干预措施减轻发热给患儿带来的痛苦和不适。

评估是发热管理的第一步，其核心在于判断患儿的整体状况而非仅仅关注体温读数。对于发热患儿，首先应评估是否存在需要紧急处理的危重症征象。例如，世界卫生组织（WHO）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）等机构推荐的评估工具（如“交通灯系统”）有助于快速识别高风险患儿，这些患儿可能表现出意识改变、严重呼吸困难、循环障碍（皮肤苍白、花纹、末梢湿冷）、持续呕吐、惊厥、颈强直、皮疹（尤其是瘀点瘀斑）等。对于年龄较小的婴儿（尤其是小于3个月），任何发热都应引起高度警惕，需及时就医评估是否存在严重细菌感染的风险。

在排除了危重情况后，评估的重点转向患儿的舒适度。由于婴幼儿无法准确表达主观感受，临床医生和家长需要通过观察客观指标来判断其不适程度，包括：精神状态（是否萎靡、易激惹、对逗引无反应）、活动水平（是否显著减少）、面色（是否痛苦面容）、哭闹情况（是否难以安抚）、睡眠模式（是否严重紊乱）、以及进食进水情况（是否显著减少）。当患儿因发热表现出明显不适时，即使体温未达到传统意义上的“高热”标准，也可考虑使用退热药物以改善其舒适度。反之，若患儿体温虽高（如38.5℃），但精神状态良好，活动、玩耍、进食如常，则不必急于使用退热药物。

国内专家共识建议，当患儿腋温≥38.2℃（或肛温≥38.5℃，口温≥37.8℃，耳温≥38℃），伴有明显不适时，可考虑使用退热药物。这一建议旨在平衡发热的潜在益处与不适带来的负面影响。同时，非药物干预在提升患儿舒适度方面扮演着重要角色。保持环境凉爽通风、减少过多衣物包裹、鼓励少量多次饮水以补充水分，这些措施有助于散热和缓解不适。需要强调的是，酒精擦浴等物理降温方式已被广泛证实弊大于利，可能导致皮肤吸收酒精中毒、过度刺激或寒战，增加患儿痛苦，因此不应推荐使用。温水擦浴或外敷可作为辅助手段，但其退热效果有限且短暂，不应作为主要的退热方法，且仅建议在药物退热效果不佳且患儿仍感不适时谨慎尝试，注意水温（32℃-34℃）和避免引起寒战。

循证医学视角下的药物选择：对乙酰氨基酚与布洛芬的临床定位与应用

在需要药物干预时，选择安全有效的退热药物至关重要。根据国内外权威指南和专家共识，对乙酰氨基酚（Paracetamol）和布洛芬（Ibuprofen）是目前推荐用于儿童退热的一线药物，它们在疗效和安全性方面拥有充分的循证医学证据。

对乙酰氨基酚是一种非阿片类解热镇痛药，主要通过抑制中枢神经系统前列腺素的合成发挥作用。其优点在于胃肠道刺激相对较小，安全性较高，适用于≥2月龄（部分指南推荐≥3月龄，需结合具体产品说明书）的儿童。布洛芬则属于非甾体抗炎药（NSAID），通过抑制环氧化酶（COX）发挥解热、镇痛及抗炎作用。其退热效果可能略强于或持续时间略长于对乙酰氨基酚，适用于≥6月龄的儿童。

两者在临床效果上总体相当，选择时应综合考虑患儿年龄、临床状况、药物特点及既往用药反应。例如，对于伴有消化道症状（如呕吐、腹泻）、脱水风险较高、或存在肾功能损害风险的患儿，对乙酰氨基酚可能是更优先的选择，因为它对胃肠道和肾脏的影响相对较小。而布洛芬因其兼具抗炎作用，在某些伴有明显炎症反应的发热性疾病中可能有一定优势，但这并非其作为常规退热药使用的主要依据。需要注意的是，对于患有哮喘的儿童，虽然大规模研究未证实布洛芬会普遍诱发或加重哮喘，但仍有小部分患儿可能对其敏感，首次使用时需谨慎观察。

严格禁止或不推荐在儿童中使用的退热药物包括：

1.阿司匹林（Aspirin）：因其可能诱发瑞氏综合征（Reye's Syndrome）——一种罕见但可致命的急性脑病合并肝脂肪变性，在儿童病毒感染（尤其是流感和水痘）期间禁用。

2.安乃近（Metamizole）及其复方制剂：存在引发严重粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等血液系统不良反应的风险，已被多国禁用或严格限制使用。

3.尼美舒利（Nimesulide）：因其潜在的严重肝脏损害风险，在我国已禁止用于12岁以下儿童。

4.保泰松（Phenylbutazone）：因严重不良反应风险，已基本淘汰。

5.糖皮质激素（如地塞米松）：具有强大的抗炎和免疫抑制作用，但退热作用非特异性且可掩盖病情，不应用于单纯退热目的，仅在特定疾病（如严重感染、风湿免疫性疾病等）需要其抗炎或免疫调节作用时，在医生指导下使用。

对乙酰氨基酚与布洛芬的联合或交替使用是一个常见的临床问题。尽管一些家长或基层医生可能认为这种方法退热更快或更持久，但目前主流的国际和国内指南均不推荐常规联合或交替使用这两种药物。主要原因包括：缺乏证据表明这种做法能带来更优的临床结局（如减少热性惊厥复发率、改善患儿舒适度）；显著增加用药错误（剂量、频率混淆）的风险；可能增加药物不良反应（尤其是肾脏损伤）的潜在风险；可能导致家长过度关注体温本身而忽视评估患儿的整体病情变化。仅在单药治疗效果不佳、患儿持续高热且伴明显不适的情况下，可在医生指导下考虑谨慎换用另一种药物，但仍需严格遵守各药的用法用量和时间间隔。

从剂量计算到风险防控：

退热药物安全应用的实施路径与监测

确保退热药物安全有效的核心在于精准实施与风险管理。首先，精确剂量至关重要，必须严格依据患儿体重计算对乙酰氨基酚或布洛芬的剂量，并使用药品附带的专用量具量取，切忌估算。口服混悬液或滴剂因便于精确给药，尤其适用于低龄儿童。同时，警惕药物过量与重复用药是关键风险点，家长需仔细核对药品成分，尤其要避免将单一成分退热药与含有相同成分的复方感冒药同时使用，以防药物累积引发肝肾损伤等严重不良反应。

其次，合理的用药策略与监测是安全保障。用药决策应基于患儿因发热出现的明显不适，而非单纯追求体温达标，且给药需遵循推荐的最小时间间隔，疗程通常不超过3天。治疗期间，监测重点应放在患儿精神状态、活动水平、水合状况等整体病情变化上，而非仅关注体温读数。加强家长教育，使其掌握正确用药方法、识别病情加重或需紧急就医的警示信号，并理解为何不推荐联合或交替用药。对于存在特定基础疾病（如肝肾功能不全）的特殊人群，用药前应咨询医生，可能需要调整剂量或加强监测。

结论

儿童发热的管理是一个综合性的过程，涉及准确评估、合理选择干预措施以及严谨的用药策略。现代发热管理理念强调以改善患儿舒适度为核心目标，而非单纯追求体温正常化。对乙酰氨基酚和布洛芬是基于充分证据推荐的一线退热药物，临床医生和家长应根据患儿年龄、具体病情和药物特性进行合理选择。实施过程中，必须严格遵循基于体重的精准剂量、正确的给药途径和时间间隔，警惕药物过量和重复用药风险，并避免使用已被证实存在严重安全隐患或疗效不确切的药物及方法。加强对家长的健康教育，提升其科学认知和家庭护理能力，对于实现儿童发热的安全、有效管理至关重要。通过遵循临床指南和专家共识，结合个体化的临床判断，可以最大程度地保障发热患儿的健康与福祉。