仰卧位冲击波碎石治疗学龄前儿童下段输尿管结石
孙西钊王影 吕建林
【摘要】 目的：报告仰卧位冲击波碎石治疗学龄前儿童下段输尿管结石的疗效。方法：下段输尿管结石患儿2 2 例。结石长径为5～16 mm，平均6.8 mm。在氯胺酮分离麻醉下，应用Dornier Compact S型X线定位式冲击波碎石机治疗。全部患儿均采用仰卧位，冲击波从腰骶侧经坐骨大孔和坐骨小孔的骨性间隙聚焦于治疗目标。结果：SWL冲击次数为600~3000次，平均2346.2 ±483.8 次。脉冲能量维持在4 ~5 档，平均4.5档。患儿均在一期内排净结石，其中2周清石率为78 .2%，3月清石率为100%。未发生任何麻醉意外以及严重SWL并发症。结论：采用仰卧位冲击波碎石治疗学龄前儿童下段输尿管结石的效果安全有效。
【关键词】：输尿管结石；碎石术；儿童
Shockwave lithotripsy in the supine position: treatment of stones for the preschool age children with distal ureteral calculi. SunXizhao，WangYing，Lu Jjianlin. Department of urology, drum tower hospital,Nanjing University, Nanjing 21008.
【Abstract】Objective The aim of our study is to determine the efficacy and safety of shockwave lithotripsy (SWL) using supine position as a method of treatment of distal ureteral stone in preschool age children. Methods 22 patients suffering from distal ureteral stone with average 6.8 mm (range 5～16mm)indimension were treated in supine position using Dornier Compact S with X-ray localization.The shockwave focus on the stone via the sciaticum majus foramenfrom lumbosacral side.Procedures were performed under Ketamine in all patients. Result All patient were free of stones after 1 SWL session. The stone-free rate was 78.2% at two weeks follow-up. The overall success rate was 100% at 3-month follow-up. There are negligible complications during the intraoperative or postoperative periods.Conclusion Our study demonstrates that SWL using supine positionis safe and effective as a method of treatment of distal ureteral stone in preschool age children.
【Keywords】ureteral stones;lithotripsy; children
冲击波碎石(SWL)是当今治疗下段输尿管结石的标准方法[1]。对于成年人下段输尿管结石，通常是采用经腹入路的俯卧位SWL[1,2]。然而，由于学龄前儿童在SWL时需用全身麻醉，采用俯卧位碎石往往会影响患儿的呼吸及其生命体征的监控。为克服这一弊端，我们对其试行了仰卧位SWL，以下报道治疗效果并扼要讨论相关技术问题。患者与方法
下段输尿管的定义为骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口处之间的输尿管。自199 7年以来，我们共收治了下段输尿管结石患儿2 2 例，年龄范围0.5~7岁，平均5 .4 ±2.1 岁，性别之比为1 : 0.45。结石均为单发X线不透光结石，长径为5～16 mm，平均6.8 mm。全部患儿均经B超、腹部平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)确诊，必要时采用螺旋CT平扫。患儿均住院治疗。术前常规检查尿常规、血常规、凝血三项、血生化、电解质以及胸透和心电图。对疑有尿路感染者行尿培养加药敏。所有患儿自碎石前一天，常规使用预防性抗生素。对确认尿路感染者，则根据药敏选择敏感性抗生素治疗，直至尿中白细胞消失和细菌转阴为止。在SWL的前一日，事先在冲击波碎石机上对患儿进行结石定位模拟操作，以确保次日碎石时的定位成功。
全部患儿应用Dornier Compact S型X线定位式冲击波碎石机治疗。SWL当日麻醉之前，再次用冲击波碎石机的X线定位系统观察结石位置，以免因结石自排或影像不清而招致枉费麻醉。碎石前患儿先接受氯氨酮分离麻醉，成功后将患儿置于仰卧位碎石。在骨盆结构上，坐骨大孔和坐骨小孔是骨性解剖间隙。从后位观，下段输尿管的路径大都暴露于这一间隙，因此，在仰卧位下，从下置的斜缸式冲击波源(450 角)发出的冲击波可以透过这一间隙聚焦在治疗目标上。这一技术操作比较简单，以尾骨尖为标志，在其旁开1~2cm处即为骨性问隙的投影区。将波源球囊的中心部位紧抵这一部位后，即可开始进行结石X线定位。冲击波的脉冲频率设置在1.2Hz。脉冲能量范围从1档开始，逐渐升档，冲击50次后，最终维持在所需档位。
记录使用的冲击波治疗参数，包括冲击次数和脉冲能量。碎石后住院3到7天，密切观察各种术后不良反应，包括血尿、绞痛、发热及尿路感染等。术后2周常规随访，主要观察指标是用KUB和B超来判定结石的粉碎效果和排出情况。患儿若需复治，两期治疗间隔为2周。随访终点为术后三个月。
结果
本组全部患儿均在5分钟内定位成功。冲击次数600~3000次，平均2346.2 ±483.7 次。脉冲能量为4~5档，平均4. 5档。治疗时间2 0~40分钟，平均31 分钟。治疗期间均未发生麻醉意外。SWL后全部患儿均在一期内排净结石，其中，2周排净率为78 .2%，至3月随访终点时的排净率达到100%。SWL后部分患儿发生轻度的肉眼血尿，均在次日转清。3例有治疗区皮肤瘀点。1例术后发热，尿常规检查提示为尿路感染，经抗感染治疗后得以控制。l例患儿发生轻度下腹痛，对症处理后当日缓解。
讨论
下段输尿管结石SWL的治疗效果比较理想[1 ,3 ]，理由是:①该处的结石不随呼吸上下移动，中靶率高;②结石体积一般较小且靠近膀胱，易碎易排;③充盈的膀胱可充当良好的声波传导介质，能量衰减较少。因此，国内和欧洲泌尿外科学会的尿石症治疗指南中均将SWL作为治疗下段输尿管结石的首选方法[1 ,4]通常，SWL所采用的体位主要取决于冲击波入路。因为下段输尿管前面腹侧的骨髂阻挡范围较小，而且现有的冲击波碎石机发射波源大都为下置式的，所以SWL时患者常规采用俯卧位治疗[5]。然而，采用这种体位对于治疗学龄前儿童下段输尿管结石时却颇受限制。由于儿童需要全身麻醉，俯卧位碎石不仅影响患儿的呼吸，而且其生命体征也难以监控。为克服这一弊端，我们采用了仰卧位碎石法，冲击波经腰骶侧通过坐骨大孔或坐骨小孔作用于靶点。虽然该法在冲击路径上，周围髂骨可能会阻挡部分冲击波能量，但对碎石效果影响有限，原因是:①儿童的髂骨和软组织较薄，且含水量较高，故其声阻抗较低，冲击波仍可部分穿过而发挥其有效作用；②儿童皮肤至结石的距离远远短于成人，在合理的治疗深度上，相对治疗距离也较短，因而冲击能量衰减较少。本组患儿均一期碎石成功，而且较早排清，可以说明此法可行。SWL中的治疗体位对结石定位与碎石疗效亦有影响[6 ,7 ]。Jayanthi曾使用改进的婴儿车将幼儿固定在坐位上进行碎石，冲击波通过骨盆出口 到达结石靶位[8 ]。在另一报道中，Ezekiel是将患儿固定在一桶状支架上，在仰卧位下冲击波穿过闭孔作用于结石[9 ]。据称，虽然上述两法的碎石效果较好，但其缺点是；需制作专用装置，而且这种装置可能会阻碍X线定位。由于本组采用的是单纯仰卧位SWL，X线对结石的定位是标准式后前位透视，视窗中结石与骨骼很少重叠，并且符合操作医师的读片习惯，这样不仅定位比较准确，而且所用定位时间较短，减少了患儿的X线辐射受量。理论上，儿童结石的形成时间短于成人，故结石的质地比较疏松，而且引发周围输尿管组织炎症及其嵌顿的程度一般较轻。SWL过程只要体位妥当，定位准确，理应取得理想的碎石效果。本组全部患儿单期成功率为100%，而且所需的冲击剂量也较低，均未发生任何麻醉意外以及严重SWL并发症。故而我们认为，采用仰卧位冲击波碎石法治疗学龄前儿童下段输尿管结石安全有效，方法可行。
参考文献:
1.Tiselius HG,Ackermann D,Alken P, et al. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report of the management of ureteral calculi. The Europe Urological Association, 2006, 18:271.
2.孙西钊，陈承志. 压电、液电和电磁式体外冲击波治疗输尿管下段结石效果的比较[J].中华外科杂志，1999, 39(4):235。
3. Shapiro A, Meretyk S, Katz G，et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) monotherapy for stones in lower ureter. Urology, 1992, 40:132-13 6.
4. 那彦群主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2007 ,2 4 4-2 50。
5.孙西钊主编．医用冲击波[M]．北京：中国科学技术出版社，2006,404-406。
6.Kroovand RL.Pediatric urolithiasis. Urol Clin North Am, 1997, 12:173
7 . Marberge M，Hofbauer J，et al. Management of ureteric stones. Eur Urol,
1994, 25: 265–272.
8 . Jayanthi VR,Arnold PM,Koff SA.Strategies for managing upper tract calculi in young children.J urol, 1999, 162:1233.
9 . EzekielH,LandauON,Gofrit P ,et al. Extracorpereal shock wave lithotripsy is highlyeffective for ureteral calculi in children.J Urol, 2001,186:2316-2319.