儿童用药｜大环内酯类药物在儿童呼吸系统疾病中的应用

导读

大环内酯类抗菌药物问世久远、种类繁多，是临床广泛使用的抗菌药物。近日，《大环内酯类抗菌药物儿科临床应用专家共识（2025年版）》发布，本文整理了共识中有关大环内酯类药物在儿童呼吸系统疾病中的应用，以供临床医生参考。

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是鼻腔、咽和喉部急性感染的总称，细菌病原仅占20%~30%。大环内酯类可用以治疗细菌性扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎和中耳炎等。

儿童急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A群β溶血性链球菌，大环内酯类适用青霉素过敏或不耐受者。阿奇霉素推荐使用剂量是每次20 mg/kg，每日1次，疗程3 d，或每次12 mg/kg，每日1次，疗程5 d。若使用克拉霉素，疗程10 d；环酯红霉素、乙酰麦迪霉素、吉他霉素也可用于治疗急性咽炎和扁桃体炎，疗程10~14 d。

急性细菌性鼻窦炎的病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最常见，大环内酯类适用β-内酰胺类过敏或不耐受者。克拉霉素在鼻黏膜组织及鼻窦分泌液中的浓度高于阿奇霉素。有指南建议18岁以下的替代首选克拉霉素，每次7.5 mg/kg，最大剂量每次250 mg，每12 h 1次。疗程为临床症状控制后继续治疗1周。慢性鼻-鼻窦炎稳定期不推荐抗菌药物治疗，急性发作时可参考急性鼻窦炎治疗方案。利用小剂量14元环大环内酯类药物的抗炎作用，成人指南推荐其用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高，且变应原检测阴性、不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎，疗程不少于12周，克拉霉素为首选。但指南认为这一推荐对儿童应慎用，且不适合婴幼儿。

急性中耳炎（AOM）病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌为主，大环内酯类适用于β-内酰胺类过敏或不耐受者。阿奇霉素疗程3 d，红霉素疗程5 d。对于2岁以下患儿、有鼓膜穿孔或复发性AOM史的任何年龄患儿，克拉霉素疗程10 d；对于鼓膜完好且无复发性AOM史的患儿，克拉霉素疗程5~7 d。也可选择乙酰麦迪霉素。

中耳炎迁延不愈超过3个月者为慢性中耳炎，慢性分泌性中耳炎有选择克拉霉素口服的报道，剂量7.5 mg/（kg ·d），疗程8~12 周。显然，这种小剂量长疗程的治疗是在利用14元环大环内酯类药物的抗炎作用。

气管支气管炎

急性气管支气管炎多由病毒引起，继发或合并细菌、肺炎支原体（MP）和衣原体感染时可考虑选用大环内酯类。阿奇霉素疗程5 d，克拉霉素疗程7 d，环酯红霉素和乙酰麦迪霉素也可用作治疗选择，疗程7~10 d。

迁延性细菌性支气管炎是由细菌引起的支气管内膜持续感染的疾病，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。治疗优选阿莫西林-克拉维酸钾，疗程至少2周。对青霉素过敏或对阿莫西林-克拉维酸钾不耐受者，可用大环内酯类替代。当疑似未分型流感嗜血杆菌感染时，可选择阿奇霉素。

儿童慢性化脓性肺疾病始于反复发作的支气管持续性化脓性感染。对症状频繁和加重的患儿（在过去12个月内≥3次需要抗菌药物治疗），可考虑口服大环内酯类至少持续6个月，用药期间应定期检查肝功能并评估临床获益。

社区获得性肺炎（CAP）

大环内酯类是儿童CAP治疗的重要选择。指南推荐儿童细菌性CAP使用阿莫西林等药物48 h症状无缓解可考虑添加大环内酯类如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等，克拉霉素较短的半衰期使细菌暴露于抗生素的时间也短，相对不易诱导耐药。大环内酯类还可作为青霉素过敏者的一线替代药物。3月龄以下婴儿CAP需考虑沙眼衣原体感染，5岁以上儿童、怀疑致病原为非典型微生物者，建议选择阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等大环内酯类进行初始经验治疗。

MP肺炎首选大环内酯类。我国《儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订）》中推荐阿奇霉素作为首选，3 d为1个疗程，停用4 d后可酌情继续使用1~2个疗程。重症阿奇霉素可连用5~7 d，2~3 d后重复第2个疗程。静脉途径用阿奇霉素宜谨慎，注射剂说明书明确告知：16岁以下儿童和青少年中应用的安全性尚未证实。也可选用克拉霉素、红霉素、罗红霉素、环酯红霉素、乙酰麦迪霉素和吉他霉素等，疗程10~14 d。治疗48~72 h，根据体温、全身症状和呼吸道局部症状等情况评估临床疗效。

衣原体肺炎治疗首选大环内酯类。阿奇霉素对沙眼衣原体和肺炎衣原体均有效，是儿童患者首选，3 d或5 d疗法均可。也可选择红霉素、罗红霉素、克拉霉素或乙酰麦迪霉素，疗程10~14 d。

嗜肺军团菌是儿童重症CAP的独立病原或混合病原之一。治疗首选阿奇霉素，疗程至少5 d，通常需要7~10 d，免疫缺陷和重症者常需延长疗程。

百日咳是由百日咳鲍特菌引起的一种呼吸道传染病。抗菌药物治疗可以首选大环内酯类抗菌药物。《中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）》推荐首选阿奇霉素口服给药，口服不能耐受则选择静脉给药。

针对百日咳确诊病例的密切接触者，包括家庭成员、未完成3剂次基础免费疫苗接种的婴儿、未全程免疫的幼托机构儿童、医疗机构和新生儿照护机构负责照护3月龄以下小婴儿的医护人员、幼托机构工作人员和聚集或者暴发疫情场所涉及的密切接触者等，推荐暴露后21 d内给予药物预防，药物选择、剂量和疗程与百日咳确诊病例的治疗方案相同。

参考文献：

1. 中国药学会儿童药物专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组合理用药协作组,中国妇幼保健协会儿童变态反应专业委员会呼吸学组.大环内酯类抗菌药物儿科临床应用专家共识（2025年版）[J].中国实用儿科杂志,2025,40(06):441-451.

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